第四課  固  定

一課時(shí)

教學(xué)目的：通過講解，使學(xué)生理解骨折固定的目的、重要性和技巧

教學(xué)重點(diǎn)：骨折固定的目的技巧

教學(xué)難點(diǎn)：骨折固定的目的、重要性和技巧

教學(xué)方法：講授法  思考討論法

教學(xué)準(zhǔn)備：課本、教案、輔助資料、輔助材料

骨折分類

　　骨折分類的目的，在于明確骨折的部位和性質(zhì)，利用臨床上正確、完善地診斷和選擇合適的治療方法。

　　（一）依據(jù)骨折是否和外界相通可分為：

　　1．開放性骨折 骨折附近的皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通

　　恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直腸破裂，均為開放性骨折。因與外界相通，此類骨折處受到污染。

　　2．閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。此類骨折沒有污染。

　　（二）依據(jù)骨折的程度分類

　　1．完全性骨折 骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個(gè)或兩個(gè)以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。

　　2．不完全性骨折 骨的完整性或連續(xù)性僅有部分中斷，如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。

　　（三）依據(jù)骨折的形態(tài)分類

　　1．橫形、斜形及螺旋形骨折 多發(fā)生在骨干部。

　　2．粉碎性骨折 骨碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時(shí)，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。

　　3．壓縮骨折 松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨。

　　4．星狀骨折 多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。

　　5．凹陷骨折 如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。

　　6．嵌入骨折 發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處。骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處。

　　7．裂紋骨折 如長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。

　　8．青枝骨折 多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔眩悄ぜ安糠止琴|(zhì)未斷。

　　9．骨骺分離 通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，是骨折的一種。

　　（四）依據(jù)解剖部位來分類

　　如脊柱的椎體骨折，附件骨折，長骨的骨干骨折，骨骺分離，干骺端骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。

　　（五）依據(jù)骨折前骨組織是否正常分類

　　1．外傷性骨折 骨結(jié)構(gòu)正常，因暴力引起的骨折，稱之為外傷性骨折。

　　2．病理性骨折 病理性骨折不同于一般的外傷性骨折，其特點(diǎn)是在發(fā)生骨折以前，骨本身即已存在著影響其結(jié)構(gòu)堅(jiān)固性的內(nèi)在因素，這些內(nèi)在因素使骨結(jié)構(gòu)變得薄弱，在不足以引起正常骨骼發(fā)生骨折的輕微外力作用下，即可造成骨折。

　　（六）依據(jù)骨折穩(wěn)定程度分類

　　1．穩(wěn)定性骨折 骨折復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、壓縮骨折等。

　　2．不穩(wěn)定性骨折 骨折復(fù)位后易于發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是橫骨折，因受肌肉強(qiáng)大的牽拉力，不能保持良好對應(yīng)，也屬不穩(wěn)定骨折。

　　（七）依據(jù)骨折后的時(shí)間分類

　　1．新鮮骨折 新發(fā)生的骨折和尚未充分地纖維連接，還可能進(jìn)行復(fù)位者，2～3周以內(nèi)的骨折。

　　2．陳舊性骨折 傷后三周以上的骨折，三周的時(shí)限并非恒定，例如兒童肘部骨折，超過10天就很難整復(fù)。

　　骨折

　　病名。外傷或疾病所致之骨部分或完全折斷者。見《外臺(tái)秘要》卷二十九。又名折骨、折傷、傷折、折瘍。多因外力、肌肉拉力或骨病所造成。骨折通常可分為截?cái)唷⑺閿嗷蛐睌唷；继幙捎叙鲅⒛[痛、錯(cuò)位、畸形、骨聲、軸心叩擊痛、異常活動(dòng)及功能障礙等種種表現(xiàn)。如因骨本身患結(jié)核、骨髓炎及骨瘤等病變，每遇輕度外力碰撞而發(fā)生骨折的稱病理性骨折。治宜根據(jù)傷情不同分別采用手法整復(fù)，或切開復(fù)位、夾縛固定等。內(nèi)服藥物治療宜用活血化瘀，消腫止痛，可服七厘散、復(fù)元活血湯、云南白藥等；外敷可選梔乳散。若腫消痛減后，治宜接骨續(xù)筋，內(nèi)服正骨紫金丹、接骨丸、跌打丸等；外貼改用接骨膏。后期恢復(fù)時(shí)治宜培補(bǔ)肝腎，舒筋通絡(luò)，內(nèi)服補(bǔ)腎壯筋湯、或舒筋活血湯、小活絡(luò)丹等；外用海桐皮湯、五加皮湯或損傷洗方外洗，同時(shí)配合按摩與功能鍛煉。病理性骨折還應(yīng)積極治療原發(fā)病，證治可參見附骨疽、附骨痰及骨瘤條。手法整復(fù)或手術(shù)切開整復(fù)可參見不同部位之單純骨折或復(fù)雜骨折。

　　骨折恢復(fù)期（6個(gè)月）治療

可以用中藥和生物類靶向性藥物進(jìn)行恢復(fù)，中藥前面已經(jīng)說過，生物類靶向性藥物是臨床最近使用比較多的藥物，如骨肽片、骨肽注射液，對骨折恢復(fù)效果很好，骨肽注射液為針劑型，病人恢復(fù)期用比較痛苦，恢復(fù)期用骨肽片比較適合，比用中藥效果快一些，但也需要服用3個(gè)說明書療程。

骨折急救五原則以及處理方法

骨折急救五原則

　　骨折通常分為閉合性和開放性兩大類。閉合性骨折指皮膚軟組織相對完整，骨折端尚未和外界連通；開放性骨折則是指骨折處有傷口，骨折端已與外界連通。全身各個(gè)部位都可發(fā)生骨折，但最常見的還是四肢骨折。一旦懷疑有骨折，應(yīng)盡量減少患處的活動(dòng)，轉(zhuǎn)送時(shí)盡量用硬板床。下面是骨折后急救的5個(gè)原則。

　　搶救生命

　　嚴(yán)重創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的首要原則是搶救生命。如發(fā)現(xiàn)傷員心跳、呼吸已經(jīng)停止或?yàn)l于停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸；昏迷病人應(yīng)保持其呼吸道通暢，及時(shí)清除其口咽部異物；病人有意識障礙者可針刺其人中、百會(huì)等穴位；開放性骨折傷員傷口處可有大量出血，一般可用敷料加壓包扎止血。嚴(yán)重出血者若使用止血帶止血，一定要記錄開始使用止血帶的時(shí)間，每隔30分鐘應(yīng)放松1次(每次30至60秒鐘)，以防肢體缺血壞死。如遇以上有生命危險(xiǎn)的骨折病人，應(yīng)快速運(yùn)往醫(yī)院救治。

　　傷口處理

　　開放性傷口的處理除應(yīng)及時(shí)恰當(dāng)?shù)刂寡猓€應(yīng)立即用消毒紗布或干凈布包扎傷口，以防傷口繼續(xù)被污染。傷口表面的異物要取掉，外露的骨折端切勿推入傷口，以免污染深層組織。有條件者最好用高錳酸鉀等消毒液沖洗傷口后再包扎、固定。

　　簡單固定

　　現(xiàn)場急救時(shí)及時(shí)正確地固定斷肢，可減少傷員的疼痛及周圍組織繼續(xù)損傷，同時(shí)也便于傷員的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送。但急救時(shí)的固定是暫時(shí)的。因此，應(yīng)力求簡單而有效，不要求對骨折準(zhǔn)確復(fù)位；開放性骨折有骨端外露者更不宜復(fù)位，而應(yīng)原位固定。急救現(xiàn)場可就地取材，如木棍、板條、樹枝、手杖或硬紙板等都可作為固定器材，其長短以固定住骨折處上下兩個(gè)關(guān)節(jié)為準(zhǔn)。如找不到固定的硬物，也可用布帶直接將傷肢綁在身上，骨折的上肢可固定在胸壁上，使前臂懸于胸前；骨折的下肢可同健肢固定在一起。

　　必要止痛

　　嚴(yán)重外傷后，強(qiáng)烈的疼痛刺激可引起休克，因此應(yīng)給予必要的止痛藥。如口服止痛片，也可注射止痛劑，如嗎啡10毫克或杜冷丁50毫克。但有腦、胸部損傷者不可注射嗎啡，以免抑制呼吸中樞。

　　安全轉(zhuǎn)運(yùn)

　　經(jīng)以上現(xiàn)場救護(hù)后，應(yīng)將傷員迅速、安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院救治。轉(zhuǎn)運(yùn)途中要注意動(dòng)作輕穩(wěn)，防止震動(dòng)和碰壞傷肢，以減少傷員的疼痛；注意其保暖和適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。

處理方法細(xì)節(jié)

　　1．迅速使用夾板固定患處，固定不應(yīng)過緊；木板和肢體之間墊松軟物品，再用帶子綁好，木板長出骨折部位上下兩個(gè)關(guān)節(jié)，如果沒有木板可用樹枝、搟面杖、雨傘、報(bào)紙卷等物品代替。

　　2．有破口出血的開放性骨折，可用干凈消毒紗布壓迫，壓迫止不住血時(shí)，可用止血帶環(huán)扎傷口的上方(近心端)止血。

　　3．大腿骨折時(shí)，內(nèi)出血可達(dá)1000毫升(人體總血量大約4000毫升)。包扎固定過緊也能引起神經(jīng)麻痹，須密切注意患者狀況。

　　專家指出現(xiàn)場骨折的處理比較多樣性，要根據(jù)具體情況采取不同的處理方法，如為輕度無傷口骨折，尚未腫脹時(shí)，有條件的情況下，應(yīng)先進(jìn)行冷敷處理，使用冰水、冰塊或者冷凍劑敷住骨折部位防止腫脹，冰凍的礦泉水和純凈水也可，但不建議使用自來水，固定后送醫(yī)院處理。

　　如有傷口則不宜冷敷，用消毒紗布壓迫止血，如遇出血嚴(yán)重不便或不能壓迫止血的(一般指大腿開放性骨折或者其他部位嚴(yán)重出血的)應(yīng)用止血帶或者布條等環(huán)扎該部位近心臟的一側(cè)，立即送往醫(yī)院，且不斷與傷者交流，注意其情況，防止其失血過多引起昏迷、休克甚至死亡。止血可采用壓迫止血方法。要記住的是一旦采用布帶、繩子捆扎止血時(shí)，必須記錄扎帶的時(shí)間，一般不宜超過1小時(shí)，以免時(shí)間過長導(dǎo)致肢體缺血壞死。一般每1小時(shí)需放松止血帶至少5分鐘。出血如果是暗紅色且出血速度比較慢為靜脈血，在傷口的遠(yuǎn)心端做包扎。如果出血顏色鮮紅且呈快速涌處狀，是動(dòng)脈血，應(yīng)在傷口近心端包扎。如遇骨折端外露，不要嘗試將骨折端放回原處，應(yīng)繼續(xù)保持外露，以免將細(xì)菌帶入傷口深部引起深部感染。如將骨折端或脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位了，應(yīng)給予注明，并在送醫(yī)院時(shí)向醫(yī)生交待清楚。

　　固定方面方面一般采用比骨折部位稍長的夾板，如無條件，干凈的木板、木條等其他物品亦可，期間墊至些松軟干凈的物品，捆綁時(shí)以剛好固定為宜，不能過緊，此外上肢骨科可扶傷者到醫(yī)院就診，脊柱，腰部及下肢骨折則必須用擔(dān)架運(yùn)送，而且搬動(dòng)傷者前需確認(rèn)傷者情況，不能搬動(dòng)或者挪動(dòng)傷者肢體，以免造成二次傷害。

　　最后專家特別強(qiáng)調(diào)，如果是頸椎部位的骨折，不當(dāng)急救操作可使頸部脊髓受損，發(fā)生高位截癱，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致呼吸抑制危及生命。胸腰部脊柱骨折時(shí)，不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)也可能損傷胸腰椎脊髓神經(jīng)，發(fā)生下肢癱瘓。正確的方法應(yīng)該是，如果懷疑有脊柱骨折，應(yīng)就地取材固定傷處，合理搬運(yùn)傷者。四肢骨折處出現(xiàn)局部迅速腫脹，提示可能是骨折斷端刺破血管引起內(nèi)出血，可臨時(shí)找些木棒等固定骨折處并可對局部用毛巾等壓迫止血；千萬不要隨意搬動(dòng)傷肢以免造成骨折端刺破局部血管導(dǎo)致出血。

閉合性骨折的處理方法

　　閉合性骨折的軟組織損傷較輕，骨折愈合也較快。閉合性骨折即骨的完整性和連續(xù)性中斷。閉合性骨折可由創(chuàng)傷和骨骼病所致，后者如骨髓炎，骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折，成為病理性骨折。閉合性骨折可由創(chuàng)傷和骨骼病所致，后者如骨髓炎，骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折，成為病理性骨折，以創(chuàng)傷性骨折占多數(shù)。

　　閉合性骨折的急救措施如下：　

　　1．一般處理：凡有骨折可疑的病人，均應(yīng)按骨折處理。首先搶救生命。閉合性骨閉合性骨折有穿破皮膚，損傷血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡量消除顯著的移位，然后用夾板固定。　

　　2．創(chuàng)口包扎：若骨折端已戳出創(chuàng)口，并已污染，但未壓迫血管神經(jīng)時(shí)，不應(yīng)立即復(fù)位，以免將污物帶進(jìn)創(chuàng)口深處。若在包扎創(chuàng)口時(shí)骨折端已自行滑回創(chuàng)口內(nèi)，須向負(fù)責(zé)醫(yī)師說明，促其注意。　

　　3．妥善固定：骨折急救處理時(shí)最重要的一項(xiàng)。急救固定的目的有三：

　　1）避免骨折端在搬運(yùn)時(shí)移動(dòng)而更多地?fù)p傷軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟；

　　2）骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；

　　3）便于運(yùn)輸。　

　　4．迅速運(yùn)輸：治療骨折的原則：復(fù)位、固定和功能鍛煉。